近日，赣州成功查处一起性质恶劣的医保基金骗保案件，有力彰显了当地维护医保基金安全的坚定决心。赣州某企业员工杨某在工作期间不慎受伤，本应通过合法途径寻求工伤保险待遇，然而他却为了一己私利，选择了一条违法之路，将黑手伸向了医保基金。
员工伪造摔伤骗保 多部门联动查真相
杨某就医时，蓄意编造谎言，坚称是在家中摔伤，不存在第三方责任，并郑重签署承诺责任书。凭借这一虚假陈述，杨某顺利通过医保基金报销了高达1.4万元的医疗费用。出院后，杨某并未就此满足，转而以企业未为其购买工伤保险为由，向企业索要住院期间的医疗费、误工费、生活护理费以及营养费等多项费用。遭到企业拒绝后，杨某竟一纸诉状将企业告上法庭。
在案件审理过程中，法院工作人员以敏锐的职业洞察力，察觉到杨某的行为存在骗取医保基金的重大嫌疑。秉持对法律负责、对医保基金安全负责的态度，法院迅速将这一关键线索移送至医保部门。赣州医保部门接到线索后，立即组建专项核查小组，辗转于法院、人社部门、医疗机构，全面调取判决书、工伤认定书、住院单据等一系列相关材料，并对杨某及企业负责人进行深入细致的询问。经过抽丝剥茧般的核查，真相终于浮出水面：杨某伪造在家中摔伤的虚假证明材料，骗取了医保基金1.4万元。医保部门依据相关法规，当即责令杨某退回违规报销的全部医保基金，并将案件移交公安部门作进一步处理。
工伤骗保可处骗取金额倍以上5倍以下罚款
在现实中，工伤事故发生后，部分伤者由于法律意识淡薄，往往陷入误区，出现隐瞒受伤原因的不当行为。主要存在两种情形：一是伤者既想从责任人处获取赔偿，又企图让医保基金为其买单；二是个别用人单位出于节省成本的考虑，未按规定为员工缴纳工伤保险费。一旦发生工伤事故，为减少自身赔偿责任，便诱导伤者隐瞒真实受伤原因，提供虚假证明材料，妄图将本应由工伤保险或用人单位支付的医疗费用转嫁给医保基金，企业仅承担医保报销后的剩余部分。像杨某这样，将本应由企业支付的工伤保险待遇强行转嫁至医保基金承担的行为，已构成典型的欺诈骗保行为。
《中华人民共和国社会保险法》第四十一条明确规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇；第三十条指出，应当从工伤保险基金中支付的，或应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。若情节严重，还将依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条以诈骗罪论处。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一分一毫都关系着广大民众的切身利益和生命健康。在此，江西省医保局也提醒广大参保人员，工伤发生后，务必遵守法律法规，切不可因一时贪念谎称是自身原因造成受伤，隐瞒第三方责任人。
信息日报全媒体记者黄玉龙、实习生周梦怡/文
